T U M O R I L E        T E S T I C U L A R E

 

Tumorile maligne  ale testiculului sunt rare (2-3 ) cazuri  la 100.000 de bărbaţi pe an reprezentînd  mai puţin de 1% din tumorile maligne  ale bărbatului şi aproape 5% din tumorile uro-genitale. La rasa neagră  sunt mai rare . În Republica Moldova  incidenţa cancerului  testicular  constituie  0,1% sau 14 pacienţi primari anual.

E t i o l o g i e –Pînă astăzi  nu se cunosc cauzele precise  ale tumorilor  testiculului. Unii autori au studiat  unii factori  care după părerea lor  ar spori riscul  apariţiei tumorilor  testiculare.-Cel mai  comun factor congenital şi dobîndit  este  criptororhidie, pentru că  7-10% din tumorile testiculare se dezvoltă  la pacienţii care au acestă maladie în anticidente.

Estrogenoterapia mamei, în cursul gravidităţii a fost socotită ca un risc pentru apariţia tumorilor testiculare.Alţi factori dobîndiţi ca traumatismele şi atrofia testiculară provocată de infecţie, au fost asociate cu tumori testiculare, însă nu sa putut dovedit că ar fi o ralaţie directă între traumatism, atrofie testiculară şi tumori testiculare. Celulele germinale embrionare multipotenţiale în timpul dezvoltării embrionare pot să se dezvolte normal şi atunci ele devin  spermatocite. Însă dacă procesul  de diferenciere evoluează anormal, pot apărea seminoame sau carcinoame embrionare. În caz cînd celulele embrionare se supun unor diferenţieri adaugătoare  pe căi intraembrionare, se dezvoltă teratomul. Iar aşa ceva se produce pe căi  extraembrionare, apare corioncarcinomul sau tumori ale sinusului endodermic ( sacului vitelin).

Anatomia patologică. Tumorile testiculare se împart în 2 grupe:

• Germinale( reprezintă 90-95% din total). Din ele fac parte: Seminomul (tipic şi spermocitar), carcinomul embrionar, corioncarcinomul, teratomul, tumora sinusului endodermic( sacului vitelin) şi asocieri ale acestora .

• Negerminale cuprind neoplazii ale stromei gonadice ( cu celule Leiding). Tumori din celule  sertoli, gonadoblastoame, adrenoblastom etc, ale anexelor testiculare, fibrom,lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom etc) şi tumori secundare ( limfosarcom, limfoblastosarcom, boală Hodgкin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice, de origine epitelială etc).

S e m i n o m u l –reprezintă 35% din tumorine germinale testiculare, se întîlnesc la adulţi cu vîrsta între 35-50 de ani. Testiculul este mărit în volum, se pot observa noduli  gricoalescenti, iar albugeneea este  hipervascularizată şi îngroşată, de culoare  alb- cenuşie, strălucitoare. Seminomul aplazic (5-10%) prezintă un număr sporit de mitoze, celulele au grad mare de pleiomorfizm nuclear.              

Seminomul spermacitar ( 5-10%) –bărbaţi  peste 50 ani. Tumoarea  este mai voluminoasă iar pe secţiune prezintă  o culoare alb-gălbuie, cu zone de necroză şi hemoragie, metastazează pe cale limfatică ducînd la apariţia  adenopatiei lombo-aortică.

C a r c i n o m u l   e m b r i o n a r  - are două variante : a adultului şi a copilului. Varianta la adulţi se observă la bărbaţii tineri ( 20-30 ani). Este o tumoră fermă, pe secţiune de culoare alb-gri cu zone de necroză şi hemoragie. Varianta copilului este cea mai frecventă tumoră testiculară la copii ( 60%). Este o tumoră mare, boselată, fermă, culoare alb-gălbuie. Zone necrotico-hemoragice.

T e r a t o m u l  (5%) Se întîlneşte atît la copil cît şi la adult, conţine celule germinale în diferite faze de diferenţiere şi mutaţie Teratomul  matur este beningn provine din ecto-mezo şi endoderm.

T e r a t o m u l   i m a t u r –este compus din ţesut primitiv nediferenţiat. Tumora este neregulată, boselată de consistenţă inegală, heterogenă multicoloră, conţine chisturi cu material gelatinos, mucos, în care  se pot apreciea elemente cartilaginoase, osoase sau sebacee.

C a r i o c a r c i n o m u l-Se prezintă ca una din cele mai maligne tumori. În forma pură se întîlneşte în circa 1-2% din toate cancerile testiculare. Este o tumoră mică , moale, creşte repede şi metastazează timpuriu. Microscopic : două tipuri celulare –citotrofoblast cu citoplazmă  clară, limite nete şi nucleu  de talie mijlocie, şi sincitiotrofoblast cu celulă mare, multienucleară şi cu vacuole citoplasmatice eozinofile.

F o r m e l e   a s o c i a t e  ( mixte). Reprezintă 40% din tumorile germinale , majoritatea sunt teratocarcinoame -25%( combinate de teratom şi carcinom embrionar. Pînă  la 15% conţin seminom. Tratamentul este semilar tumorilor nonseminomatoase.

 

T a b l o u l   c l i n i c   - a  tumorilor  testiculare

S i m p t o m e l e –precoce şi dominante sunt:- creşterea  nedureroasă  în volum  a testiculului ,- apariţia unui  nodul : senzaţia  de plenitudine şi de greutate în regiunea testiculului . Unele din acestea  simptome apar deja în stadiile tardive a tumorii. De cele mai multe ori manifestările clinice lipsesc . Cel mai caracteristic semn al acestei maladii este prezenţa unui nodul  de 4-5mm, nedureros, aderent  de testicule. Testiculul mărit în volum are consecinţa  dură, este indolor. Durerea ( testalgie) este puţin exprimată cu rare excepţii cînd se  asociază epididimita sau hemoragie intratumorală. Durerea  lombară severă – în prezenţa metastazilor. Dispnee toracică.

H e m o p t i z i e – în metastaze  pulmonare. În tumorile localizate într-un testicul  criptorhidric mult  timp rămîn clinic asimptomatice şi sunt diagnosticele cînd ating  dimensiuni mari. În aceste cazuri pacientul acuză doar o senzaţie de greutate în partea de jos a abdomenului. Uneori tumoarea  testiculară este însoţită  de ginicomastie . Iar ginicomastia  care apare după evidarea tumorii dovedeşte că are loc dezvoltarea  metastazelor. La pacienţii cu tumori testiculare în stadiile avansate pot apărea semne clinice  provocate de prezenţa, metastazelor la distanţa sau a adenopatiilor.  Aceste sindrome pot fi :

• Sindromul digestiv şi  abdominal. În aceste cazuri  bolnavul va prezenta dureri acute sau cronice care pot fi prezente şi în pancreatită  acută, cronică, ulcer gastric –duodenal, hepatită. La aceşti  bolnavi deasemenea poate fi vomă  anorexie şi alte semne gastro-hepato-intestinale. Sindromul sus numit  apare ca rezultat a compresiunii şi invaziilor  viscerale cosecutive adenopatiilor retroperitoniale.                          

• Sindromul compresiunii mediastinului se manifestă  prin –tulburări cardiorespiratorii( tuse, dispnee, puls accelerat) aritmie, tensiunea arterială schimbată, starea bolnavului gravă), ca rezultat  a compresiunii venei cava superioare şi  prezenței maselor  ganglionare în mediastin în rezultatul  metastazelor.

• Sidromul  neurologic are loc din  cauza metastazelor osoase şi a compresiunii simpaticului lombar. În aceste cazuri  apar dureri lombare.

• Sindromul renal se manifestă  prin colică  renală, dureri  surde lombare ca consecinţă  a compresiunii ureterale cu  uretero-hidronefroză.

M e t a s t a z a r e a ,  C a n c e r u l   t e s t i c u l a r   m e t a s t a z a r e a   rapid  şi masiv.

Metastazarea  are loc  pe cale limfatică. În etapa iniţială sunt afectaţi ganglionii limfatici regionali retroperitoniali la nivelul vertebrelor  T1-L4, ganglionii de la nivelul hilului renal, ganglionii precavali, preaortici, ganglionii din jurul arterii iliace comune şi ganglionii iliaci exsterni.

C o r i n o c a r c i n o m u l – metastazarea pe cale sangvină  în plămîni. Metastazurile în organele viscerale a tumorilor  testiculare au loc în stadiile tardive a maladiei tumorale. Ele afectează :  plămînii, ficatul, creerul, scheletul, rinichiul şi glanda suprarenală. Iar Gh-ghe  Ţîbîrnă  ( 2003) astfel  descrie metastazele  cancerului testicular.

• Cancerul testicular drept  metastazarea, de regulă în ganglioni  anteriori  de vena cavă inferioară  pînă la vena renală.

• Cancerul  testicular  stîng metastazarea în ganglionii paraortali pînă la hilul ranal.

• Metastazele inghinale apar la invazia tumorii în scrot.

• Din ganglionii iliaci metastazele pot nimeri în  torentul  de sînge prin ductul toracic  şi de acolo diseminează  în tot organismul ( mai frecvent în plămîni şi ficat).

• Metastazele masive duc în scurt timp la caşexia bolnavului şi la deces în 2 ani după apariţia primelor  simptome.

 

Examenul obiectiv-Are o mare însemnătate. Prin acest  examen medicul  obligatoriu face palparea bimanuală a testiculului  cu palparea epididimului şi a cordonului spermatic.

Se precizează  mărirea în volum a testiculului. Pot fi depistate unele formaţiuni aderente de testicul. În stadiul precoce  aceste formaţiuni nu sunt aderente de epididim. Prin examenul abdomenului  prin palpaţia  lui, se vor depista : mase tumorale retroperitoniale, ganglioni inghinali, hepatomegalie. La palparea regiunii supraclaviculară  se vor diagnostica adenopatiile supraclaviculare.

E c o g r a f i a    s c r o t a l ă – are ca scop : determinarea dimensiunilor  şi structura testicului. Tumoarea  apare ca o formaţiune hipoecogenă cu aspect  heterogen, dimensiuni diverse. Se diferenţiează  cu hidrocelul, chistul epididimal sau un proces inflamator. De asemenea pot fi evidenţiate adenopatiile retroperitoniale.

R a d i o g r a f i a   r e n o v e z i c a l ă   pe gol  se efectuează  cu scop de a  diagnostica  metastazele osoase .

R a d i o g r a f i a   p u l m o n a r ă – Este o metodă obligatorie pentru a afirma sau infirma prezenţa metastazelor.

T o m o g r a f i a    c o m p u t e r i z a t ă  şi   R M N sunt metode excelente de examinări de elecţie în caz de tumori  testiculare care au ca scop diagnosticarea metastazelor  retroperitoniale, localizarea  tumorii şi răspîndirea ei.

I n v e s t i g a ţ i i l e  d e   l a b o r a t o r  şi  a l e   m a r c hi o r i l o r   t u m o r a l i

1. Analiza sîngelui are ca scop diagnosticarea  unor schimbări  atît în formula sanguină-hemoleucograma, valoarea VSH –lui, hemoliile( anemie) etc.

2. Probele hepatice vor determina prezenţa sau obsenţa  Mz.

3.Vor fi apreciale valorile ureii şi a creatininei.                                                     

Unii marcheri  biologici  au valori  diagnostice şi de prognostic  la pacienţi  cu  tumori  testiculare. Aşa dar  Alfafetoproteina ( A F P ) are valori  crescute  la  75% dintre pacienţii cu  cancere testiculare  germinale  şi  în special  cu  cancere  nonseminomatoase ( peste 3000ng/ml). Gonadotrofina corionică ( HCG creşte în carcinomul  embrionar şi în  corioncarcinoame ( norma este de 1ng/ml.

Proteina  specifică  de sarcină  (P.S.S) sau alfa  1-glicoproteina este prezenţa în  coriocarcinoame.                                                                                              

În cancerile testiculare nonseminomatoase poate fi depistată  lactatdehidrogenaza

( izoenzima-1).

D i a g n o s t i c u l      d i f e r e n ţ i a l

Tumorile testiculare de multe ori medicul  le poate  aprecia  ca fiind : epididimita, orhoepididimita  acută, etc.În 25 % de cazuri anume din aceste considiraţii diagnosticul  de tumoare testiculară  nu se pune la timp.

H i d r o c e l u l –se va diferenţia de tumora a testicolului prin examenul  ecografic, care va arăta prezenţa şi natura lichidului. De asemenea  trebuie diferenţiat  cu spermatocelul acumularea lichidului spermatic într-o neocavitate chistică, hematocelul-( în anamneză traumatism testicular etc), periorhită nodulară, goma luetică, tumori paratesticulare, precum-lipomul, fibromul, chistul epididimar, chistul funiculului spermatic etc.

 

T r a t a m e n t u l    t u m o r i l o r   t e s t i c u l a r e   a r e  c a   s c o p :

1. Respectarea  securităţii  oncologice, utilizarea celor mai  eficiente,  metode: chirurgicale, chimio  şi  radioterapeutice, pentru  prevenirea metastazelor mai ales în stadiile incipiente a patologiei  în cauză şi a recidivilor, sporirea  şansei de supraveţuire. Atunci  cînd se va  suspecta o tumoare  testiculară  se efectuează  orhidoectomia pe cale inghinală  cu amplarea prealabilă a cordonului spermatic. Pentru  tumorile germinale  nonseminomatoase ( NSGCT ) aflate în stadiu  1 se efectuează limfodisecţia retroperitonială  cu –chimioprofilaxia care constă din 2 cure  de PEB ( Cisplatin, Etopozid,Bleomicină) Orhidoectomia inghinală  simplă  se recomandă  în tumorile testiculare precum ar fi :  tumorile  Sertoli, teratomul adult matur, teratomul copilului, gonadoblastomul, tumorile benigne ( fibromul, mezeteliomul ).În unele cazuri se practică  chimioterapia  în tumorile cu celule germinale şi în seminoamele imature. Se folosesc:  B E P ( blemacină, epoxil, cisplatinum) sau  VIP (vinblastină infosfamida cisplastina ). Radioterapia se practică în seminoamele mature şi radiosensibile ( cîte 150c gу/zi, 5 zile). Monitorizarea  nivelului de marcheri  se efectuează  permanent, şi dacă nivelul lor  nu scade  se administrează ,, chimioterapia  de salvaj -4 cure Vip ( VP-16, Ifosfomida, cisplastina) sau Velp ( velban, ifosfamida, cisplatina).

Prognosticul tumorilor testiculare în ultimul timp sa ameliorat . În semioamele tratate prin orhidectomie şi  radioterapie bolnavii  supraveţuesc -5 ani -98% în stadiul -1,  90% în stadiul- 2 şi 35-75% în stadiile mai avansate.

C o n c l u z i e : Tumorile testiculare prezintă  o problemă  nu numai pentru urologi, dar în cea mai mare măsură pentru medicii de familie. Medicul de familie este acea persoană la care de prima dată se adresează bolnavul. În cazul bolnavilor  cu tumori testiculare medicul de familie prin acumularea informaţiilor din acest capitol poate să pună un diagnostic corect, deoarece este clar şi desfăşurat enunţată semnele clinice a tumorilor, metodele de diagnostic. Iar sindroamele  care sunt prezente la asemenea bolnavi  afirmă încă o dată  că tumorile testiculare  sunt actuale şi totodată îl obligă  pe medicul de familie să folosească tot arsenalul diagnostic posibil precum şi responsibilitatea  sa ca medic pentru a uşura cît posibil soarta  acestor pacienţi.