Durerea în diagnosticul preventiv al afecțiunilor urogenitale, Marcel Balagura
Rezumat. Durerea în diagnosticul preventiv al afecțiunilor urogenitale În această lucrare autorul de prima dată a efectuat un studiu asupra morbidității urogenitale în rândul populației rurale din Republica Moldova. Au fost examinați 1125 de persoane care sau adresat la medicul urolog în centrul medicilor de familie din 40 de sate ale Republicii Moldova. Accentul s-a pus pe acuzile (plângerile) pacienților. S-a studiat amănunțit anamneza bolnavilor. Autorul a stabilit că cea mai frecventă întâlnită plângere a bolnavilor cu patologie urogenitală este durerea. De asemenea s-a propus un algoritm de diagnostic tratament și supraveghere al pacienților cu patologii urogenitale pentru medicii de familie.
Summary. The role of pain simptoms in the diagnosis of urogenital pathology In this paper, the author, a practicing urologist highest category for the fi rst time in Moldova conducted a study of genitourinary diseases among the rural population of Moldova. They were surveyed 1125 people who turned to the urologist or family doctor at the center of family doctors in 40 villages in Moldova. Emphasis was placed on the patient’s complaints. The author concluded that pain is the most common complaint of patients with pathology of the urogenital system. They also proposed an algorithm for the diagnosis and treatment of urogenital diseases for family physicians.
Резюме. Роль симптома боль в диагностике урогенитальной патологии В данной работе автор, практикующий врач уролог высшей категории впервые в Молдове провел исследование мочеполовой заболеваемости среди сельского населения Молдовы. Им были обследованы 1125 человек, которые обратились к урологу или семейному врачу в центре семейных врачей в 40 селах Молдовы. Акцент был сделан на жалобы больного. Автор пришел к выводу, что боль является наиболее частой жалобой больных с па- Științe Medicale 469 тологией урогенитальной системы. Также им предложен алгоритм для диагностики и лечения урогенитальных заболеваний для семейных врачей.
Actualitatea studiului
Omenirea din toate vremurile a avut ca scop fundamental – îmbunătățirea calității vieții persoanelor conlocuitoare. Deaceea eforturile societăților în întregime și a componenților aparte prin munca acestora contribuie la creșterea nivelului și a calității vieții tuturora care formează această societate. Sănătatea oamenilor prezintă indicatorul principal al stării socio-economice a unui stat. Sănătatea presupune nu numai lipsa unei afecțiuni anatomo-funcționare ale oamenilor dar ea, adică sănătatea refl ectă starea socio-economică a comunităților. Pentru a asigura o sănătate a oamenilor în concepția Organizației Mondiale a Sănătății trebuie ca fi ecare persoană să se simte socio-profisional și cultural împlinit, adică societatea trebuie să progreseze în dezvoltare. Se știe, de exemplu, că progresul are ca scop ridicarea nivelului calității vieții. În cazul nostru este vorba de faptul că medicul trebuie să aibă posibilitatea de a pune un diagnostic corect deoarece eficacitatea tratamentului afecțiunilor depinde de precocitatea diagnosticului. Însă pentru a face acest lucru medicul trebuie:
- Să fi e bine instruit în ceea ce privește diagnosticarea corectă a afecțiunilor, inclusiv a afecțiunilor urogenitale. La catedrele preclinice și cele clinice studenții și rezidenții au posibilitatea de a însuși metodele de examinare a pacienților și de a pune un diagnostic preventiv și defenitiv a afecțiunilor.
- Să aibă tot arsenalul de instrumente și aparataj pentru a face un examen complex de laborator și imagistic la prima vizită a bolnavului. Studiile pe care le face studentul și rezidentul la catedrele și clinicile universitare respective sunt suficiente pentru ca medical să poată stabili un diagnostic corect. Reieșind din realitățile existente în ceea ce privește posibilitățile medicilor de la prima etapă de asistență medicală-medicul de familie este foarte important de a propune medicilor de familie o cale sigură spre un diagnostic corect și la timp având la dispoziția lor numai datele anamnezei și a unor date de examen obiectiv al bolnavilor. Anamneza bolnavilor în structura semiologiei a afecțiunilor după importanță ocupă primul loc și are o valoare hotărâtoare în stabilirea unui diagnostic preventiv corect. Semiologia afecțiunilor a tractului urogenital este diferită și multiplă. Ea poate fi împărțită în câteva grupe de simptome:
Semne subiective specifice
Semene subiective nespecifice
Semne obiective specifice
Semne obiective nespecifice
Semne obiective specifice de laborator
Semne obiective specific imagistice.
Dintre semiologia subiectivă specifi că a afecțiunilor urogenitale face parte Durerea intensitatea, localizarea și iradierea ei. Asociația Internațională care se ocupă cu studierea simptomului ,,Durerea,, face următoarea difi niție a ei - Ea adică ,,Durerea” este o senzație neplăcută din punct de vedere fi zic și emoțional, senzație provocată de o leziune reală a țesuturilor și descrierea acestei traume. Ronald M.Canner, 2006 afi rmă, că durerea este totul ce îl deranjază mai mult pe pacient. Actualmente s-a conturat terenul de exsplorare ale unei noi discipline medicale apartealgologia, care are drept scop realizarea conceptului de combatere a durerii în activitatea clinică. Una dintre problemele fundamentale a medicinei a fost și va rămâne diagnosticul preventiv al afecțiunilor în general și a celora din domeniul tractului urogenital în special. Această problemă este deosebit de actuală anume în momentul de față deoarece astăzi pacientul de prima data în viața sa în cazurile necesare se adresează la medicul de familie. Ultimul trebuie să fi e bine informat despre simptomatologia afecțiunilor urogenitale și stabilirea unui diagnostic corect. Medicul practician inclusiv și medicul de familie pentru a pune un diagnostic corect și la timp se folosește în primul rând de acuzele pe care le comunică bolnavul .Printre principalele plângeri a bolnavilor cu patologie urogenitala ,,Durerea” ocupă primul loc. Acest simptom are mai multe explicații:
1. Durerea îl impune pe pacient să se adreseze la medic.
2. Durerea indică medicului curent calea sau căile care trebuie de întreprins pentru a pune un diagnostic de afecțiune a tractului urogenital.
3. Durerea și, mai ales, intensitatea ei depinde de evoluția procesului patologic.
4. Durerea cu intensitatea ei îi permite medicului de a se pronunța asupra efi cacității tratamentului. Durerea localizată în regiunea lombară a fost 470 Buletinul AȘM constatată în caz de pielonefrită, pilonefroză, litiază pilo-ureterală, hidronefroză, cistită, insuficiență renală acută, tuberculoză renală, colică renală ș.a.m.d. Н.С. Савченко (1991) afirmă că durerea este semnalul principal și nefavorabil care însoțește toate fără excepția afecțiunilor urogenitale. Isabelle Baszanger, (1995) descrie în cartea sa că în Canada este o clinică unde sunt spitalizați pacienți cu scopul de a determina originea durerii precum și pentru a trata această suferință. Necătând la faptul că medicina contemporană are la dispoziția sa diverse aparate și metode noi menite să îmbunătățească activitatea medicală, diagnosticarea afecțiunilor tractului urogenital rămâne o problemă dificilă . Stabilirea unui diagnostic precoce a afecțiunilor tractului urogenital, prevenirea complicațiilor provocate de această patologie, tratamentul adecvat și profilaxia îmbolnăvirii populației rurale prin infecții urogenitale constituie o problemă nu numai a medicinei, dar și a societății în întregime . Prin analize minuțioase a anamnezei care include:
· Prezența sau absența factorilor de risc a patologiei urogenitale.
· Intensitatea, localizarea și iradieria durerii.
· Acuzele specifi ce a bolnavilor.
· Depistarea patologielor asociate la acești pacienți, medicul de familie va putea pune un diagnostic preventiv a patologiei urogenitale.
Iar examenul obiectiv, consultațiile urologului precum și altor specialiști confi rmă patologia urogenitală și vor determina tratamentul pacienților. Reieșind din cele relatate mai sus ne-am pus ca scop: ,,Studierea sindromului ,,Durerea” în patologia urogenitală la pacienții care locuiesc în satele Republicii Moldova”.
Sarcinile studiului:
1. Studierea literaturii științifi ce la capitolul ,,Diagnosticul afecțiunelor tractului urogenital a populației din ultimii 10-15 ani”.
2. Eliberarea unei fișe medicale pentru acumularea rezultatelor studiului.
3. Analiza frecvenței și structurii acuzelor pacienților.
4. Stabilirea rolului simptomelor specifi ce în stabilirea patologiei urogenitale.
5. Determinarea rolului simptomului ,,Durerea” în morbiditatea urogenitală a populației rurale.
6. Propunerea unui algoritm de diagnostic și supraveghere a pacienților cu afecțiuni urogenitale.
Material și metode
,,Simptomatologia subiectivă” la acești pacienți. Au fost examinați 1125 pacienți care s-au prezentat la urolog în oficiile medicilor de familie din cele 40 de sate ale Republicii Moldova. Fișa medicală a examenului la bolnavul cu suspecție la o afecțiune urogenitală. Această fișă include următoarele capitole: Date de pașaport a bolnavului (bibliografice). Anamneza bolnavului. Acuzele, anticedente eredocolaterale și personale, plângerile cu care bolnavul s-a prezentat la medicul urolog. Examenul obiectiv. Inspecția. Palpația și percuția regiunilor: rinichilor, ureterelor, vezicii urinare. Alte regiuni, organe. Examenul de laborator. Analiza generală a sângelui, urinei, glucozei și altele.
Examenul Instrumental Tratamentul Complicații Diverse
I. Date de pașaport.
1. Numele de familie
2. Prenumele
3. Data examenului
4. Bărbat
5. Femeie
6. Copil până la 18 ani
7. Vârsta (ani)
8. Căsătorit (da/nu)
9. Studii (superioare, medii, fără studii)
10. Localitatea unde trăiește (satul și raionul, orașul, adresa, telefonul)
11. Condițiile de trai, are locuință (da/nu), bună, satisfăcătoare, fără locuință
12. Profesia (muncitor, profesor, medic, inginer, jurist, pensionar, jurnalist, elev, student, nu lucrează, alte profesii)
13. Condițiile de muncă, factorii nocivi: temperatură ridicată, temperatură scăzută, umeditatea, curenți de aer, praf, zgomot, substanțe chimice, alcool, fumatul, altele.
14. Locul de muncă (uzină, fabrică, agricultură, spital, policlinică, școală, primărie, facultate și altele)
15. Stajul de muncă (ani) 1-ani, 3-ani, 5-ani, 10- ani, mai mult de 10 ani.
16. Aveți copii și câți 1, 2, 3 mai mulți de 3.
II. Anamneza bolnavului. Antecedente personale și eredocolaterale. Plângerile cu care bolnavul s-a prezentat la medic.
Durere în regiunea urogenitală
Acută: permanentă, periodică, în repaos, la effort
Surdă: permanentă, periodică, în repaos, la efort Științe Medicale 471
Localizarea durerii: lombară, inghinală, perineu
Iradiaza: da / nu Dereglări de micțiune
· Diureza mai mult de 1500 ml în 24 ore
· Diureza mai mică de 1500 ml în 24 ore Volumul 250-300 ml în 24 ore Volumul mai mic de 250-300 ml în 24 ore Frecvența (3-5) în 24 de ore, mai mult de (3-5), mai puțin de (3-5) Polachiuria de zi, nocturnă, permanentă Olachiuria, oligochiuria Nicturia Stranguria Dizuria Micțiuni imperioase Incontenență de urină Nereținerea urinei Retenție de urină acută și retenție cronică de urină III. Poliuria peste 2000 ml în 24 ore Anuria Piuria Proteinuria Stranguria Hematuria Onurezisul Analiza de sânge Hemoleucograma Eritrocite Indicii de culoare Leucocite Neutrofi le Segmente Nesegmentare Bazofi le Trombocite Euzinofi le Monocite VSh Proteina totală Ureea Createnina Acid uric ALAT ASAT Glucoza Bilirubina indirectă Bilirubina directă Colesterolul
Analiza de urina
1. Cantitatea
2. Culoarea
3. Densitatea
4. Reacția
5. Transparența
6. Epitelia
7. Leicocite
8. Eritrocite
9. Proteinele
10. Glucoza
11. Altele Investigații instrumentare de control a pacientului
1. Radiografi a reno-vezicală pe gol
2. Urografi a intravenoasă
3. Uretropilografi a retrogradă
4. Pneumopilografi a
5. Pilografi a antegradă
6. Țistografi a retrogradă
7. Tomografi a computerizată
8. Renograma izotopică
9. Renograma excretorică
10. Ecografia
11. RMN
12. Altele Dureri de origine urogenitală
I. Acute: permanente, periodice, la efort fi zic, în repaos, iradiere Surde: permanente, periodice, la efort fi zic, în repaos
II. Localizarea durerii Lombară, inghinală, perineu, alte localizări
III. Dereglări de micțiune Diureza, mai mult de 1500 ml în 24 de ore Diureza, mai mică de 1500 ml în 24 de ore
· Micțiuni frecvente (Polachiuria)
· Polachiuria de zi
· Polachiuria nocturnă
· Polachiuria permanent
· Oligochiuria
· Nicturia
· Stranguria
· Disuria
· Micțiuni imperioase
· Incontenență de urină
· Nereținerea urinei
· Reținere de urină: acută, cronică
IV. Modifi cări cantitative și calitative de urină
· Poliuria
· Oliguria
· Anuria
V. Acuze generale a pacienților
· Dureri de cap – cefalee
· Faticobilitate
· Accese de tuse Date obiective Inspecția organelor urinare: Rinichii
· Inspecția regiunii lombare: Depresiune, edem, tumefracție, fi stule s.a.
· Palparea regiunii lombare... 472 Buletinul AȘM
· Pcedeul Guyon +-; Israel +- Glenord+-; Obraztov-Stragesco+-
· Percuția: manevra Giordano Vezica urinară
· Inspecția: Fistule, cicatrice, glob vezical
· Palparea per vaginum, per rectum
· Percuția
· Volumul prostatei-castone, mai mare, mai mică Examen de laborator
· Urina
· Volumul
· Culoarea: galbenă strălucitoare; roșuniu; brună; închisă; laptoasă
· Transparențe: transparentă; tulbure; puroi; sânge; mucus
· Reacția: slab acidă; alcalină
· PH- 5,8-7,4
· Densitatea urinei: 1010-1030; 1001-1020; 1001-1030; 1001-1040
· Examenul microscopic
· Leucocituria
· Hematuria
· Urocultura
Explorarea instrumentală a aparatului urinar
1. Examenul ultrasonor
2. Renograma
3. Scintografia
4. Tomografia computerizată
5. Rezonanța magnetică
Consultația specialiștilor
1. Consultația cardiologului
2. Consultația medicului de familie
3. Consultația endocrinologului
4. Consultația otorinolaringologului
5. Consultația oftalmologului
6. Consultația reumatologului
7. Alte consultații
Rezultate și discuții
Conform planului și a scopului precum și sarcinei lucrării prezentăm satele și raioanele unde au fost examinați pacienții . Reprezentarea satelor și raioanelor unde au fost examinate persoanele care prezentau plângeri caracteristice bolilor urogenitale . Analizând datele putem face următoarele concluzii:
1. Au fost examinate 1125 de persoane care au cuprins 40 de comune (sate) din 16 raioane ale Republicii Moldova.
2. Persoanele examinate reprezentau toate zonele geografi ce ale Republicii Moldova; centru, sudul și nordul Moldovei.
3. În mijlociu, în fi ecare zi au fost examinați 26- 30 de bolnavi. În tabelul ce urmează vor fi analizate rezultatele studiului după mai multe criterii. Științe Medicale 473 Bărbații – 847 persoane sau 75,3% femei – 278 ce constituie 24,7%. Majoritatea pacienților examinați aveau vârsta între 21-70 de ani ce constituie peste 95% de pacienți. O importanță deosebită în afecțiunile urogenitale o au mai mulți factori. Vom analiza pe rând acești factori.
Dintre persoanele examinate pe primul loc au fost pensionarii 287 (25,5%) pe locul doi sau situat muncitorii de la diferite întreprinderi 230 persoane ce constituie 20,4%, iar pe locul trei se plasează muncitorii din ramura agriculturii. Rezultatele prezentate ne arată că 85% din cei examinați aveau un stagiu de muncă mai mult de 3 ani. Acest raport se atestă atât la bărbați, cât și la femei. Toate persoanele examinate au condiții de trai bune, foarte bune și satisfăcătoare, numai 0,4% dintre cei examinați nu aveau locuință personală, iar 7,6% persoane aveu condiții nesatisfăcătoare de trai. Buletinul AȘM influența la dezvoltarea unor patologii urogenitale la unii pacienți dar nu la majoritatea dintre ei. Din datele prezentate putem constata că cei mai frecvenți factori ai mediului de producție care au putut influența negativ asupra sănătății persoanelor examinate au fost (praful, temperatura scăzută (adică răceala), substanțele chimice, curenții de aer). Analizând rezultatele studiului prezentate se poate face următoarea concluzie: Numai 50% dintre cei examinați se adresează în primii ani a îmbolnăvirilor. Din totalul de 1125 de pacienți examinați 1030 au prezentat dureri ca un simptom subiectiv și specific al afecțiunilor de tract urogenital ce constituie 91,5%. Aceste date sunt foarte importante și ele facilitează efectuarea corectă și la timp a diagnosticului de patologie urogenitală. Ele, adică aceste date orientează pe medicul de familie în diagnosticare corectă a patologiei respective. La 690 de pacienți s-a constatat (67%) că durerea avea un caracter surd și la 340 din cei 1030 de pacienți aveau un caracter acut ce constituie (33%). Datele prezentate ne arată că durerea acută cu localizarea ei în regiunea lombară a fost depistată la 167 de persoane ce constituie 49,12%. Localizarea durerii în regiunea inghinală la 128 de pacienți ce constituie 37,64% și cu localizare în regiunea perinială s-a stabilit la 45 de pacienți ce constituie 13,24%. Rezultate asemănătoare se observă și în caz de durere ,,Surdă ”. Pe locul 1 se situează durerea surdă cu localizarea în regiunea lombară – 293 de pacienți examinați constituie 42,47%; localizarea în regiunea inghinală examinați 207 pacienți ce constituie 30% și localizarea în regiunea perinială examinați 190 pacienți ce constituie 27,53%. Științe Medicale 475
La pacienți cu patologie urogenitală dintre cele 10 simptome obiective înregistrate la momentul examinării cel mai des întâlnit este Simptomul Pasternațchii s-a depistat la 975 (86,66%); Manevra Giordani la 860 (76,44%); Percuția vezicii urinare la 526 (46,75%). Din totalul de 1125 de pacienți examinați dereglări de micțiune au fost stabilite la 1098 de persoane examinate ce constituie 97,6% iar la 277 de bolnavi au fost depistate mai mult de o singură dereglare de micțiune. Din datele prezentate din 1125 de pacienți examinați locul 1 îl ocupă Sindromul ,,Mic- țional” ce constituie 98%, locul 2 Sindromul ,,Semne generale” ce constituie 92,6% și locul 3 Sindromul ,,Durere” ce constituie 91,6%.
Concluzii:
1. În procesul de diagnosticare a afecțiunilor urogenitale rolul principal îl are anamneza corectă și detaliată.
2. Plângerile bolnavului cu afecțiuni a tractului urogenital sunt multiple și diverse.
3. Simptomul subiectiv principal al patologiilor cu caracter acut și cronic din sistemul urogenital este – durerea. Ea s-a depistat la 91,5% dintre persoanele examinate.
4. De prima dată în Republica Moldova s-a efectuat un studiu asupra morbidității urogenitale a populației rurale.
5. Rezultatele acestui studiu au arătat că patologia urogenitală este destul de răspândită, fapt ce impune organele abilitate să întreprindă măsuri economice, sociale și medicale întru a micșora cât posibil această morbiditate, sau mai bine zis de a o preveni.
6. Cele mai răspândite afecțiuni urogenitale sunt: pielonefrita, cistita și prostatita.
7. Datele prezentate în tabele și fi guri sunt prelucrate statistic și ele sunt veridice și obiective, refl ectă situația morbidității urogenitale a populației rurale din Republica Moldova, deoarece au fost examinați pacienți din cele trei zone geografi ce a Moldovei: - centru, sudul și nordul.
8. Medicii de familie au posibilitatea de a pune un diagnostic precoce și preventiv – conform acestor date și de a folosi algoritmul de diagnostic, tratament și supraveghere a pacienților cu afecțiuni urogenitale în practica cotidiană de medic de familie.
Mai multa informatie,Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe MedicaleNumărul 1(46) / 2015 / ISSN 1857-0011 Marcel Balagura
