Varicocelul

Varicocelul se întîlnește aproximativ la 10% dintre tineri (V. Gheorghiu 01.01.2002). După datele noastre varicocelul a fost depistat la 3,27% în rîndul populații urbane și la 2,48% la persoanele locuitaoare în satele Republicii Moldova. Iar în structura malformaţiilor aparatului urogential varicelul ocupă locul 4 după: (hidronefroză, hidrocelul și fimoza) și constituie 16,11% - la pacienți din orașul Chișinău și 15,44% - la persoanele rurale. Varicocelul cu manifestări clinice a fost diagnosticat la 8-20% dintre bărbați. La vîrsta de 14-15 ani a fost depistat la 15-19,3%. O frecvență mai redusă pînă la 0,7-5,7% sa diagnosticat la băeții pînă la 10 ani. Varicocelul cu localizare stîngă sa diagnosticat în 70-100% cazuri, pe dreapta 0,9-3%, bilateral 0,23-5%.

Etiologia. şi patogenia. Cauza varicocelului este apariția și existența fluxului sanguin venos patologic de sînge din vena renala în vena spermatică, care are ca consencință dilatarea vaselor cordonului spermatic. Unele procese patologice cum ar fi, tumori și altele a rinichiului: patologii de volum ale spațiului retroperitonial care conprimă vena renală, ori vena cava proximală la nivelul de revărsare a venei renale în vena cavă. Venele plexului venos pampiniform drenează în venele spermatic interne, care se varsă, pe stînga, în unghi drept în vena renală, iar pe dreapta în ungiul oblic în vena cavă inferioară, astfel în cît partea stîngă este cel mai des afectată. În plus în vena spermatică internă stîngă sunt mai frecvent întîlnite valve incompetente, ceea ce în combinație cu efectul gravitației, pot duce la un drenaj imperfect al plexului pampiniform. Apariția bruscă a varicelului la un bolnav în vîrstă este uneori un semn tardiv a unei tumori renale cu invazia venei renale stîngi sau a venei cava inferioare și ocluzii venoase spermatice.

Mecanismul sau mecanismele de formare a varicocesului pînă astăzi nu sunt precizate definitiv. De aceea actualmente se discută numeroși factori etiopatogeni care ar putea dezvolta un varicocel ortostatic. Printre acestea putem numi:

1. Obstrucția incompletă a venei renale stîngi, în ,,pensa,, aortomezenterială în poziție ortostatică.

2. Valve ostiale mai slab dezvoltate pe stînga (pe dreapta sau depistat 90% din cazuri și 60% pe stînga).

3. Vărsarea venei spermatice stîngi se face în unghi drept, medial sau opus venei suprarenale mijlocii.

4. Peretele venos este insufecient dezvoltat.

5. Vena spermatică stîngă este mai lungă(10 cm), comparativ cu ceea dreaptă.

6. Diminuarea forței contractile a mușchiului cremaster.( A.Tănase, 2015 ).

Anatomia patologică. În varicocelul ortostatic se formează o formațiune compusă din vene tortuase și dilatate, situată posterior și deasupra testiculului, ce se poate extinde pînă la orificiul inghinal superfecial și este adesea dureroasă. Gradul de dilatare poate fi mărit prin manevra Valsava, iar în poziție de decubit, distensia venoasă diminuă. Alteori poate avea loc atrofia testiculului, prin tulburări a circulației sanguine venoase. Spermograma evidențiază o scăderea însemnată a concentrației și motilității spermatozoizelor la 65-80% din cazuri. Modificările patologice ale testicului constau în oprirea maturației spermatoizilor, spermatogeneza scăzută, îngroșare tubulară și variate grade de atrofie a celulelor Leydig, fiind parțial reversibile după cure chirurgicale a varicocelului. Macanizmul afectării testiculului și a spermogenezii nu sunt elucidate definitiv. Se propun şi sunt acceptate următoarele ipoteze :

1. Hipertermia testiculului cu 2-3ºC;

2. Hipoxemia și staza venoasă;

3. Limfostaza;

4. Compresiune mecanică;

5. Influența acțiunilor negative a hormonilor și a enzimelor renale şi supra renale nivelul înalt de catecolamine, prostaglandine E şi F în vena spermatică;

6. Dereglarea funcției de barieră hematotesticulară și evoluția proceselor autoimune;

7. Alte scheme patomorfologice mai puțin informative.

Tablul clinic. De cele mai multe ori varicocelul are o evoluție clinică asimptomică, lentă și este diagnosticat la un examen ocazițional la școală, comisariatul militar, sau la o interprindere cu scop de profilacxie a factorilor de risc profesional. Iar uneori pacienții prezintă dureri nepronunțate o greutate și un discomfort în scrot, care sunt mai pronunțate la efort fizic. Testiculul afectat crește în volum. Vizual se determină venele varicos dilatate ale plexului pampiniform. Varicocelul în unele cazuri poate evolua cu apariţia flebitei, trombozei sau chiar și a emboliei venelor afectate. Un varicocel mic nu este ușor de depistat. Iar dacă bolnavul va executa proba Valsava, el poate fi văzut.

Proba Valsava se efectuiază in felul următor. Pacientul tuşeste sau mimează un efort muscular cu glota închisă, de exemplu contracția mușchilor abdominali. Palparea în poziție ortostatică și în decubit dorsal evidențiază partea afectării, gradul procesului, atrofia testiculului.

Н. Лопаткин propune 3 grade de manifestare clinică a varicocelului.

Gradul 1 are loc dilatarea varicoasă a venelor care se determină numai palpator la efort fizic în poziție ortostatică și la executarea probei Valsava;

Gradul 2 – venele dilatate se vizualizează clar, iar dimensiunele și consinstența testiculului nu sunt schimbate,

gradul 3- dilatarea evidentă a venelor și prezența atrofiei testiculului.

Examenul paraclinic include:

1. Doppler al venelor cordonului spermatic

2. Termografie de contact sau în infraroșu

3. Angeografie izotopică

4. Venografia spermatică – este metoda de elecție

5. Se efectuiază suplimentar: urografia intravenoasă, examenul ultrosonografic, examenul urinei cu scop de diferențiere cu varicocelul simptomatic.

Tratamentul – este preponderent chirurgical. Însă există cîteva cerințe către indicațiile operatorii. Vom descrie aceste condiții, indicații:

1. Varicocelul clinic manifestat.

2. Adolescenții

3. Pacienții cu dereglări a spermatogenezii

Pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale pacienții trebuie să fie selectați prin utilizarea suplimentară a testelor obiective, în special:

- Ecografia scrotală

- Doppler

- Spermograma

- Biopsia testiculară

- Testul de stimularea hipofizară

- Altele la necesități

Vom enumera unele tehnici chirurgicale.

1. Operație Ivaniseevici – ligaturare și incizare retroperitonială la nivel inalt al venei spermatice, prin acces asemănător inciziei Mc. Burney, în fosa iliacă stîngă.

2. Operația Palomo – asemănătoare cu operația Ivaniseevici, însă vena se leagă în bloc cu artera spermatică.

3. Ligaturarea laparoscopică a venei testiculare – se aplică clipse metalice sau resorbabile urmate de rezecarea venei spermatice la nivelul orificiului intern al canalului inghinat.

4. Embolizarea sau sclerozarea enduvasculară a venei spermatice.

Complicații chirurgicale mai rar întîlnite pot fi:

1. Ligaturarea accidentală a arterei spermatice sau a ureterului.

2. Mai rar întîlnite pot fi-Legaturarea accidentală a arterii spermatice sau a ureterului.

Din cele post chirurgicale pot fi :

1. dem scrotal;

2. hidrocel secundar;

3. Mai gravă se consideră -atrofia tardivă postoperatorie a testiculului care se dezvoltă în primele 6 luni de la operație și se caracterizează prin dureri și diminuarea activității sexuale.

Tratamentul conservator este limitat la niște tentative de a efectua răcirea scrotului pentru normalizare spermatogenezei la pacientul care refuză operație.

Concluzie:

Varicocelul prezintă o patologie nu rar întîlnită la bărbați. Diagnosticul și mai ales tratamentul sunt dificile și trebuie de efectuat mai multe studii la această temă. Iar medicul de famiile va selecta aceşti bolnavi, va determina un diagnostic definitiv și va supraveghea acesti bolnavi în comun cu urologul și alți specialisti.